乡间田头的慢病管理如何做？多元化的健康服务如何开展？这场医患的“相向而行”正给出答金年会案……
乡间田头的慢病管理如何做？多元化的健康服务如何开展？这场医患的“相向而行”，正给出答案
近年来，随着我国医疗卫生体系的不断完善，慢病管理逐渐成为人们关注的重点。特别是在距离城市中心较远的地区，针对慢性疾病患者的健康管理服务面临着一系列挑战。
如何将慢病管理切实地深入到农村基层中？如何针对村民的实际需求提供更多元的服务？为了回答这些问题，一场医患“双赢”的相向而行，正徐徐铺开。
“相比医疗资源更充足、保健意识普及更好的城区，远郊地区的慢病管理工作有很多不同特点。我们的工作正是针对现有痛点而展开，首先是要让老百姓意识到慢病的危害性和慢病管理的重要性，继而更积极地配合基层医院的筛查和跟踪随访，从而提升整体健康水平。”天津数字健共体运营团队有关负责人说道。
记者了解到，由于远郊地区大部分属于涉农区域，普遍存在基层医院覆盖范围大、交通不便等实际困难，数字健共体运营方微医在与远郊各基层医院的合作中，充分发挥了数智化服务优势，在人员和系统上给予了极大的补充和赋能。
过去两年多时间，天津数字健共体运营团队在武清区河西务医院开展了下乡、患教和筛查等多项合作，与该基层医院的配合正不断加深。今年以来，把与河西务医院合作的模式不断复制到武清全域，以及蓟州、宝坻等远郊辖区的更多医院，逐步“由点及面”，将服务不断铺开。
自2022年6月起，天津开始在全市范围内推行糖尿病患者健康主管责任制，这不啻是糖尿病慢病管理的一个新突破。结合天津市实行糖尿病患者健康主管责任制以来，数字健共体在武清、宝坻、蓟州等远郊区域多家基层医院的具体举措和实践效果，数字健共体运营团队有关负责人介绍：“我们总结发现，要让老百姓积极签约、积极参与一项制度，就要让他们确确实实地感受到签约健康主管机构后，自己能够在家门口享受到便利的医疗条件。要把有利于健康的服务，金年会送达大家眼前，让大家知晓、熟悉、接受。”
考虑到农村实际情况和签约者八成左右都是老年人的特征，数字健共体运营团队助力基层医院家庭医生团队，积极“下村”、来到村卫生室，与乡医进行配合，开展行动。一方面把优质服务送到乡间地头，一方面把医院的服务特色介绍给老百姓，让他们享受更多的寻医用药服务。
记者了解到，在市、区卫生健康委和医疗保障局的指导下，本市涉农区域各区基层医院积极响应落实健康主管责任制，依托数字健共体赋能，正向多元化、深入化的方向发展。
天津数字健共体各基层医院构建的慢病管理中心可以说是健康服务的一个切口和缩影。据了解，近年来，为响应天津市卫健委探索建立的“3+1+N”团队服务模式，数字健共体正探索越来越多角度的健康服务。
所谓“3+1+N”，其中“3”是每个团队至少有1名家庭医生、1名护理人员、1名公共卫生医师或公共卫生人员；“1”是团队中增加1名上级医院临床专家，提高服务专业技术水平；“N”是吸收康复医师、保健医师、健康管理师、心理咨询师、药师、公共营养师等人员加入团队，满足多元化的健康服务需求。
“3+1+N”的背后，是从“治”到“防”的理念，也是多元化健康服务的理念。今时今日，数字健共体运营方微医持续与基层医院合作，投入人员、部署设备，为武清、宝坻、蓟州等远郊区域的患者带来筛查，治疗后的跟踪、随访等服务。让患者到院问诊不只是“看一次病”或“拿一次药”那么简单，而是尽可能把服务覆盖到事关健康的更多环节。此外，在微医AI赋能下，家医团队能够更高效地服务、管理患者，帮助预约就诊、寻医用药等工作，不仅弥补了基层医院诊疗以外服务人员不足等问题，更提升了服务患者的能力。
以上述三区为例，各基层医院组建的家医团队联合乡医，直接触达糖尿病等慢性病患者，通过健康宣教，健康义诊等方式，为患者提供问诊、筛查、送药、送医等多元化服务，这些服务持续获得基层患者的认可，患者就医满意度、健康指标等正在持续提升。
一连串实打实的数字，让人们看到远郊地区慢病管理水平的不断提升，和患者的广泛认可2023年，武清健共体家医团队完成下乡53次、患教38次、触达患者人数2400人。其中，糖尿病门特签约患者1031人，非签约患者1400人；2024年至今，下乡24次、患教56次、触达患者人数超1400人。其中，签约患者646人，非签约患者761人，新增签约患者74人，覆盖河西务、大良、下伍旗、梅厂、黄花店、石各庄、东蒲洼、曹子里、河北屯等多个偏远村镇。
通过不辞辛苦的一双双“脚底板儿”和卓有成效的健康指导和用药指导，一个个基层家医团队正积累起广大患者的信任。如今，针对糖尿病等慢性病患者的医疗服务已覆盖到了远郊区县的绝大多数行政村，数字健共体的多元化健康服务也在稳步推进。（津云新闻记者 侯沐伟）